Postępowanie sądowe,  Wypadek w rolnictwie,  Wypadki drogowe,  Wypadki przy pracy

Zwrot kosztów prywatnego leczenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń

Kwestią niezwykle często poruszaną społecznie jest konieczność korzystania z prywatnej opieki medycznej w Polsce, nawet przez osoby ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia. Powyższy problem ma ogromne znaczenie w sytuacji dochodzenia roszczeń odszkodowawczych przez osobę poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym czy innym zdarzeniu w którym poniosła ona szkodę. Warto w tym miejscu wskazać, że w sytuacji kiedy dochodzi do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty, co wynika wprost z treści artykułu 444 § 1 kodeksu cywilnego. Ponadto w dalszej części tego artykułu paragrafie 1 stanowi on: (…) Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Zatem jak wynika z powyżej cytowanego artykułu trzeba wskazać, że ubezpieczyciel niezależnie od stopnia zaawansowania leczenia, rehabilitacji czy nawet konieczność przygotowania poszkodowanego do wykonywania innego zawodu powinien z góry wyłożyć niezbędną kwotę na ten cel. Trzeba pamiętać, że sam poszkodowany nie ma obowiązku wykładać własnych pieniędzy na konieczne leczenie, natomiast to na ubezpieczycielu ciąży takie zobowiązanie, jak wynika z cytowanego wyżej przepisu.

Mając jednak na uwadze realia związane z oczekiwaniem na specjalistyczne leczenie w ramach NFZ, często zdarza że konieczne jest podjęcie leczenia prywatnego. Jak się potem okazuje w praktyce Towarzystwa Ubezpieczeń odmawiają w takiej sytuacji refundacji leczenia prywatnego poszkodowanym, tłumacząc swoje stanowisko okoliczność, że takie same świadczenia medyczne są dostępne za pośrednictwem publicznej służby zdrowia. Powyższe stanowisko Towarzystwa Ubezpieczeń jest jednak w kontekście przepisów prawa cywilnego i innych ustaw oraz ugruntowanego orzecznictwa zupełnie chybione. Często jednak Towarzystwa Ubezpieczeń powołują się na art. 15 ust. 1 ustawy  z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz na art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.

Nie jest to jednak stanowisko trafione, gdyż jak wskazał m.in. Sąd Najwyższy w swojej uchwale: Ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na koszty leczenia i rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych – wynika z sentencji uchwały Sądu Najwyższego w składzie 7 sędziów wydanej w odpowiedzi na wniosek Rzecznika Finansowego. – (uchwała składu 7 sędziów z dnia 19 maja 2016r. o sygn. akt III CZP 63/15) na pytanie RF: Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego OC posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 par. 1 kc).

Ponadto co nie mniej istotne kwestia ta została przez Sąd Najwyższy rozważona również pod kątem posiadania lub nie ubezpieczenia w NFZ. Mianowicie wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2007 r. (sygn. akt I CSK 384/07, OSP 2009, nr 2, poz. 20) wyraźnie wskazuje, iż okolicznością sprzeciwiającą się uwzględnieniu żądania poszkodowanego wyłożenia z góry przez zobowiązanego do naprawienia szkody sumy potrzebnej na koszty leczenia (art. 444 § 1 zd. 2 k.c.) nie jest wykazanie, że poszkodowany objęty jest finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. – czyli nieważne czy poszkodowany jest ubezpieczony czy nie i tak może skorzystać z prywatnego leczenia.

Powyższe orzeczenia wskazują, że zgodnie art. 444 § 1 k.c. poszkodowany ma prawo wyboru co do miejsca leczenia, jednakże spoczywa na nim obowiązek wykazania konieczności i celowości przeprowadzenia danego rodzaju leczenia oraz wielkości kosztów z tym związanych. 

Podsumowując należy mieć świadomość, że w razie konieczność podjęcia celowego leczenia w prywatnych placówkach medycznych niezbędne będzie wykazanie właśnie celowości i konieczności podejmowania leczenia poza NFZ, co może być problematyczne zwłaszcza biorąc pod uwagę stanowisko często prezentowane przez Towarzystwa Ubezpieczeń zwłaszcza na etapie postępowania przed sądowego.

 

 

 

Adwokat Iwona Wachel Absolwentka Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Rzeszowskiego w Rzeszowie. Jako adwokat w ramach swojej praktyki zajmuje się m.in. prawem cywilnym oraz prawem karnym z uwzględnieniem etapów obejmujących postępowanie przygotowawcze, proces sądowy, postępowanie wykonawcze. Specjalizuje się w sprawach odszkodowawczych z uwzględnieniem wypadków komunikacyjnych, wypadków przy pracy, wypadków w rolnictwie, wypadków za granicą, błędów medycznych oraz naruszenia dóbr osobistych.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *