Kwestią niezwykle często poruszaną społecznie jest konieczność korzystania z prywatnej opieki medycznej w Polsce, nawet przez osoby ubezpieczone w Narodowym Funduszu Zdrowia. Powyższy problem ma ogromne znaczenie w sytuacji dochodzenia roszczeń odszkodowawczych przez osobę poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym czy innym zdarzeniu w którym poniosła ona szkodę. Warto w tym miejscu wskazać, że w sytuacji kiedy dochodzi do uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty, co wynika wprost z treści artykułu 444 § 1 kodeksu cywilnego. Ponadto w dalszej części tego artykułu paragrafie 1 stanowi on: (?) Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.
Zatem jak wynika z powyżej cytowanego artykułu trzeba wskazać, że ubezpieczyciel niezależnie od stopnia zaawansowania leczenia, rehabilitacji czy nawet konieczność przygotowania poszkodowanego do wykonywania innego zawodu powinien z góry wyłożyć niezbędną kwotę na ten cel. Trzeba pamiętać, że sam poszkodowany nie ma obowiązku wykładać własnych pieniędzy na konieczne leczenie, natomiast to na ubezpieczycielu ciąży takie zobowiązanie, jak wynika z cytowanego wyżej przepisu.
Mając jednak na uwadze realia związane z oczekiwaniem na specjalistyczne leczenie w ramach NFZ, często zdarza że konieczne jest podjęcie leczenia prywatnego. Jak się potem okazuje w praktyce Towarzystwa Ubezpieczeń odmawiają w takiej sytuacji refundacji leczenia prywatnego poszkodowanym, tłumacząc swoje stanowisko okoliczność, że takie same świadczenia medyczne są dostępne za pośrednictwem publicznej służby zdrowia. Powyższe stanowisko Towarzystwa Ubezpieczeń jest jednak w kontekście przepisów prawa cywilnego i innych ustaw oraz ugruntowanego orzecznictwa zupełnie chybione. Często jednak Towarzystwa Ubezpieczeń powołują się na art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz na art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.
Nie jest to jednak stanowisko trafione, gdyż jak wskazał m.in. Sąd Najwyższy w swojej uchwale: Ubezpieczyciele powinni zwracać poszkodowanym w wypadkach komunikacyjnych uzasadnione i celowe wydatki na koszty leczenia i rehabilitacji niefinansowane ze środków publicznych ? wynika z sentencji uchwały Sądu Najwyższego w składzie 7 sędziów wydanej w odpowiedzi na wniosek Rzecznika Finansowego. ? (uchwała składu 7 sędziów z dnia 19 maja 2016r. o sygn. akt III CZP 63/15) na pytanie RF: Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego OC posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych (art. 444 par. 1 kc).
Ponadto co nie mniej istotne kwestia ta została przez Sąd Najwyższy rozważona również pod kątem posiadania lub nie ubezpieczenia w NFZ. Mianowicie wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 2007 r. (sygn. akt I CSK 384/07, OSP 2009, nr 2, poz. 20) wyraźnie wskazuje, iż okolicznością sprzeciwiającą się uwzględnieniu żądania poszkodowanego wyłożenia z góry przez zobowiązanego do naprawienia szkody sumy potrzebnej na koszty leczenia (art. 444 § 1 zd. 2 k.c.) nie jest wykazanie, że poszkodowany objęty jest finansowaniem świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. – czyli nieważne czy poszkodowany jest ubezpieczony czy nie i tak może skorzystać z prywatnego leczenia.
Powyższe orzeczenia wskazują, że zgodnie art. 444 § 1 k.c. poszkodowany ma prawo wyboru co do miejsca leczenia, jednakże spoczywa na nim obowiązek wykazania konieczności i celowości przeprowadzenia danego rodzaju leczenia oraz wielkości kosztów z tym związanych.
Podsumowując należy mieć świadomość, że w razie konieczność podjęcia celowego leczenia w prywatnych placówkach medycznych niezbędne będzie wykazanie właśnie celowości i konieczności podejmowania leczenia poza NFZ, co może być problematyczne zwłaszcza biorąc pod uwagę stanowisko często prezentowane przez Towarzystwa Ubezpieczeń zwłaszcza na etapie postępowania przed sądowego.
