Zgłaszając szkodę często zastanawiamy się, jaki czas upłynie nim otrzymamy należne nam świadczenie pieniężne. Czas jaki ubezpieczyciel ma na wydanie decyzji i jej realizację jest określony przepisami prawa. Ubezpieczyciel nie ma w tej kwestii dowolności, a musi stosować się do terminów wskazanych przez przepisy prawa bądź liczyć się z negatywnymi konsekwencjami związanymi z tym, że nie zachował terminów ustawowych.
Co dzieje się przed wydaniem decyzji?
Towarzystwo Ubezpieczeń zanim zdecyduje o wypłacie zadośćuczynienia i odszkodowania, może podjąć czynności wyjaśniające mające na celu ustalenie przebiegu wydarzeń oraz faktów towarzyszących zdarzeniu, a także zakres powstałej szkody, m.in. Towarzystwo może zdecydować o powołaniu komisji lekarskiej, która wskaże jak wielkiego uszczerbku na zdrowiu doznał poszkodowany. Aby podjąć decyzję w konkretnej sprawie Towarzystwo Ubezpieczeń musi w pierwszej kolejności ustalić, czy jest odpowiedzialne za wskazaną szkodę, a także ustalić rzeczywistą wielkość poniesionej szkody przez osobę ubezpieczoną.
Po dokonaniu ustaleń w zakresie okoliczności zdarzenia ubezpieczyciel powinien przystąpić do jak najszybszego poinformowania o tym poszkodowanego oraz wezwać, jeśli to konieczne, do uzupełnienia dokumentów, które są niezbędne do wydania decyzji w sprawie.
W prawidłowym biegu zdarzeń towarzystwo ubezpieczeniowe powinno przystąpić do oceny zdarzenia oraz ustalenia należnego odszkodowania niezwłocznie. Niestety, zdarza się tak, że towarzystwo znacznie opóźnia wykonanie tych procedur, a także odmawia wypłaty lub zdecydowanie pomniejsza jego kwotę.
Terminy na wydanie decyzji
W zależności od rodzaju ubezpieczenia terminy likwidacji szkody regulowane są w odmiennych aktach prawnych. Istnieją bowiem pewne różnice pomiędzy terminem likwidacji szkody z ubezpieczenia OC sprawcy a terminem w ubezpieczeniu dobrowolnym.
W przypadku ubezpieczenia obowiązkowego czas na wydanie decyzji reguluje ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (dalej jako: ustawa UFG) przepisy regulujące kwestię czasu trwania postępowania likwidacyjnego są przepisami bezwzględnie obowiązującymi i nie jest możliwe zastosowanie innych terminów. Oczywistym jest, że termin 30 dni jest terminem granicznym tzw. terminus ad quem, co oznacza, iż zakład ubezpieczeń może wydać decyzję i wypłacić zadośćuczynienie i odszkodowanie przed upływem tego terminu.
Do ubezpieczeń dobrowolnych stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, który w art. 817 k.c. wskazuje 30-dniowy termin likwidacji szkody. Warto zaznaczyć, że przepis ten ma charakter względnie obowiązujący, co wiąże się z tym, iż dopuszczalne jest przyjęcie w umowie innego terminu, pod warunkiem jednak, że będzie to termin korzystniejszy dla poszkodowanego. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.
Większej uwagi wymaga analiza terminów na wydanie decyzji w przypadku ubezpieczeń obowiązkowych. Powyższą kwestię reguluje art. 14 ust. 1 ustawy UFG, który stanowi, że zakład ubezpieczeń co do zasady jest zobowiązany do wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni licząc od dnia zgłoszenia szkody.
W sytuacji, kiedy w tym terminie nie byłoby możliwe wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości zadośćuczynienia i odszkodowania, decyzja winna być wydana w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, nie później jednak niż w terminie 90 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie (art. 14 ust. 2 ustawy UFG).
Ustawa przewiduje jeszcze jeden wyjątek od tej zasady. Ustawodawca przewidział bowiem możliwość przekroczenia maksymalnego terminu 90 dni, ale jedynie w przypadku, gdy stwierdzenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub też określenie wysokości odszkodowania uzależnione jest od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Trzeba mieć na uwadze, że jest to wyjątek od zasady i należy stosować ten przepis w sytuacjach niejasnych, niejednoznacznych i szczególnych. Wskazać tu należy na wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie sygn. akt I ACa 913/15, w którym podkreślono, że jedynie w sytuacjach wyjątkowych – np. wówczas, gdy skutki zdarzenia pojawiły się później lub były nie do oceny na etapie postępowania likwidacyjnego, uznać można, że dopiero na etapie postępowania sądowego czyni się ustalenia co do obecnego stanu osób uprawnionych do wypłaty. Co do zasady, zakład ubezpieczeń jako profesjonalista jest zobowiązany do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego we własnym zakresie.
Pomimo powyższego zakład ubezpieczeń powinien wypłacić bezsporną część świadczenia (niekwestionowaną przez żadną ze stron) w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody. Przyjęcia kwoty bezspornej przez poszkodowanego nie zamyka drogi do dochodzenia dalszych roszczeń. Trzeba jedynie pamiętać, że dochodzenie dalszych roszczeń nie będzie możliwe, kiedy zostanie zawarta ugoda.
W przypadku niemożności zaspokojenia roszczeń poszkodowanego w całości lub w części w terminie 30 dni zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wskazać na piśmie przyczyny zwłoki, oraz przypuszczalny termin zajęcia ostatecznego stanowiska.
Skutki nieterminowego wydania decyzji i opóźnienia w wypłacie świadczenia
Zgodnie z art. 14 ust. 3a ustawy UFG, w przypadku niewypłacenia przez zakład ubezpieczeń odszkodowania w przewidzianych terminach lub niedopełnienia obowiązku powiadomienia poszkodowanego na piśmie o przyczynach zwłoki i przypuszczalnym terminie wypłaty odszkodowania, poszkodowany może powiadomić o tych nieprawidłowościach Komisję Nadzoru Finansowego, która zastosuje wówczas przewidziane prawem środki nadzorcze, KNF może m.in.:
- ukarać członka zarządu zakładu ubezpieczeń, zakładu reasekuracji lub prokurenta karą pieniężną do wysokości odpowiadającej ich trzykrotnemu przeciętnemu miesięcznemu wynagrodzeniu z ostatnich 12 miesięcy, a jeżeli nie można ustalić przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z ostatnich 12 miesięcy – do wysokości 100 000 złotych
- nałożyć na zakład ubezpieczeń lub zakład reasekuracji karę pieniężną do wysokości 0,5 proc. składki przypisanej brutto wykazanej przez zakład ubezpieczeń lub zakład reasekuracji w ostatnim przedstawionym Komisji Nadzoru Finansowego sprawozdaniu finansowym, a w przypadku, gdy zakład nie wykonywał działalności lub uzyskał składkę przypisaną brutto poniżej 20 mln złotych – do wysokości 100 000 złotych.
Poza tym zgodnie z nowelizacją art. 14 ust. 4 ustawy UFG, jeśli zakład ubezpieczeń w powyższych terminach nie ustali ważności umowy ubezpieczenia obowiązkowego ani osoby odpowiedzialnej za szkodę, właściwy do wypłaty odszkodowania jest Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny. Wobec tego zakład ubezpieczeń zobowiązany jest niezwłocznie przesłać do Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego zgromadzoną dokumentację, powiadamiając o tym osobę zgłaszającą roszczenie.
Ponadto, kiedy po stronie zakładu ubezpieczeń wystąpi nieuzasadniona zwłoka w postępowaniu likwidacyjnym poszkodowanemu dodatkowo przysługuje roszczenie o odsetki ustawowe.
Odnosząc się do ubezpieczeń dobrowolnych – zgodnie z art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej – jeżeli zakład ubezpieczeń nie zachowa terminu do wypłaty odszkodowania przewidzianego w umowie bądź w kodeksie cywilnym, jest zobowiązany do pisemnego zawiadomienia poszkodowanego o przyczynach niemożności zajęcia stanowiska w sprawie zgłaszanych roszczeń.
PODSUMOWANIE
Podsumowując termin do wypłaty odszkodowania i zadośćuczynienia wynosi co do zasady 30 dni. Terminy te regulują odpowiednio ustawa UFG oraz Kodeks cywilny. W wyjątkowych, skomplikowanych sprawach wydanie decyzji może odbyć się w ciągu 14 dni od ustalenia wszystkich okoliczności sprawy. Zakład ubezpieczeń musi jednak poinformować o tym poszkodowanego i wypłacić tzw. bezsporną część świadczenia.
Praktyka pokazuje, że niestety pomimo licznych sankcji, w tym kar pieniężnych, które mogą być nakładane w razie przekroczenia ustawowych terminów, zakłady ubezpieczeń odwlekają decyzje o wypłacie odszkodowania i zadośćuczynienia. Stosowanie zatem tychże środków dotyka bezpośrednio Ubezpieczyciela i przełożyć się może, choć nie musi, na sytuację poszkodowanego tylko i wyłącznie w ten sposób, że dojdzie do przyspieszenia postępowania likwidacyjnego. Nie wpłynie, jednakże na wysokość kwoty należnej poszkodowanemu z tytułu opóźnienia w rozpoznaniu sprawy.